EDUCAZIONE E CONTROLLO DEL DOLORE NELLA FIBROMIALGIA
Ancora oggi, è impossibile individuare un modello standard di trattamento per la marcata variabilità quantitativa e qualitativa della sintomatologia. Si tratta di una condizione particolarmente debilitante, ma nonostante l’inabilità a curare questa sindrome, è possibile la gestirla.
La fibromialgia (FM), vista la sua complessità, richiede un approccio multidisciplinare nel quale alla terapia farmacologica, sempre meno considerata, si affianca una varietà di terapie non farmacologiche, compresa la fisioterapia.
Complessivamente, la letteratura si trova a favore di un approccio di tipo non-farmacologico (incluso quello fisioterapico) poiché sembra essere più efficace rispetto a quello farmacologico, presentando, inoltre, effetti a lungo termine.
Tra le terapie non farmacologiche spiccano l’educazione al paziente, il supporto psico-emotivo e l’esercizio terapeutico.
Paura, dolore e depressione
Prima di addentrarmi nella descrizione degli interventi di tipo non farmacologico della terapia della FM, mi vorrei soffermare a enfatizzare la correlazione, nonché il ruolo, della paura del dolore e del movimento, dei fattori cognitivi e della depressione rispetto alla tolleranza e all’estensione del dolore stesso, poiché lo ritengo un concetto fondamentale nella gestione del paziente con FM.
Le ricerche hanno dimostrato che fattori cognitivi come le considerazioni, le credenze, le valutazioni, le aspettative del paziente, giochino un importante ruolo nel determinare l’adattamento ai sintomi in pazienti con dolore cronico. Gli effetti del pensiero negativo nel mantenimento e nel peggioramento del dolore cronico suggeriscono che la “patologia fisica”, che potrebbe aver innescato la comparsa dei sintomi, a lungo andare sembrerebbe giocare un ruolo meno preminente rispetto alle manifestazioni iniziali della malattia. L’eccessiva attenzione verso i pensieri, le preoccupazioni per i sintomi e la paura del dolore e dell’attività possono contribuire alla depressione e alla disabilità fisica associata con la FM, instaurando un circolo vizioso.
1. EDUCAZIONE E MODIFICA DELLO STILE DI VITA
Il dolore e le disfunzioni fisiche e psicologiche nei pazienti sono influenzati non solo dai processi psicologici, ma anche dai fattori culturali, ambientali, dal grado d’istruzione, dalla fiducia e dalle loro aspettative sul dolore. I cambiamenti, nel tempo, della percezione del dolore riflettono complesse interazioni tra processi psicologici, fattori ambientali e comportamenti cognitivi.
Il paziente al “centro”. L’intervento principe è rappresentato dall’educazione, perché permette di coinvolgere attivamente e direttamente il paziente rendendolo parte integrante e fondamentale del processo terapeutico stesso. Il termine “educazione” racchiude al suo interno un duplice significato: uno orientato alla conoscenza della patologia in sé, l’altro incentrato sul trattamento e sulla spiegazione di quello a cui si sta sottoponendo il paziente per renderlo consapevole di quello che lo sta affliggendo e in modo da permettergli di avere una visione realistica e razionale della propria situazione di malattia. Questo è molto importante, poiché il paziente acquisisce gli strumenti a lui necessari per poter effettuare un’autogestione di successo dei sintomi evitando la creazione di speranze, credenze, aspettative che non rispettano la realtà e che quindi non possono essere soddisfatte. Con questo approccio si può aumentare sensibilmente la fiducia del paziente al trattamento.
Gestione dello stress. Alcuni autori suggeriscono che i pazienti dovrebbero essere istruiti in tutto e per tutto, non solo sulla malattia, ma anche sul riconoscimento e sull’autogestione dei fattori di stress sia fisico che emotivo: sonno, situazione occupazionale, relazioni sociali, approccio emotivo al dolore. Lo stress cronico influisce negativamente sull’organismo producendo effetti sui sistemi endocrino, nervoso e, soprattutto, immunitario. Lo stress attiva tutte le componenti del sistema nervoso provocando una serie di reazioni a catena che terminano nella stimolazione delle ghiandole surrenali scatenando la produzione di adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina), oltre che corticosteroidi (aldosterone) e glucocorticoidi (cortisolo). Queste reazioni e i lori prodotti ormonali producono effetti disastrosi su tutti gli organi e gli apparati, portando ad un alterato funzionamento del sistema immunitario.
Educazione nutrizionale. Il capitolo sulla nutrizione risulta particolarmente complesso e necessiterà di approfondimenti adeguati con un articolo a parte. La fibromialgia è caratterizzata da alti livelli di infiammazione sistemica di basso grado definita da alti livelli di PCR (Proteina C Reattiva), marcatore principale dell’attività infiammatoria presente nel nostro corpo; vi è quindi la necessità di adottare un regime alimentare antinfiammatorio coadiuvato, se necessario, ad adeguata integrazione alimentare (es. CoQ10, omega3, vitamine e sali minerali). L’infiammazione sistemica di basso grado è influenzata molto anche dallo stile di vita: le ore di sonno, il movimento, lo stress, sono elementi contribuenti e in quanto tali vanno anch’essi modificati.
Risparmio energetico. Istruire il paziente alle tecniche di risparmio energetico comporta il miglioramento delle capacità di gestione del tempo nel tentativo di stabilire uno stile di vita più equilibrato e produttivo, in accordo con i livelli energetici disponibili e con il bisogno di riposo. Il segreto è di trovare il giusto equilibrio tra movimento e sedentarietà, al fine di evitare un sovraccarico, deleterio per la funzionalità muscolare. La generazione di over-stress metabolico, in una muscolatura che già di per sé presenta problematiche microcircolatorie, significa predisporre per la formazione di contratture e trigger point in grado di creare dolori diffusi.
Supporto socio-sanitario. Molti pazienti con fibromialgia o artrite reumatoide hanno bisogno di supporto di uno o due membri, come il partner e/o il medico, per la soddisfazione dei propri bisogni personali, poiché mostrano scarse intenzioni di costruire nuovi rapporti interpersonali e presentano la tendenza a non mantenere le relazioni, rischiando l’isolamento sociale. Risulta di grande ausilio, in aggiunta, la gestione dello stress attraverso gruppi di supporto, specialisti qualificati come psicologi o psichiatri, attraverso pratiche meditativo-spirituali, come lo Yoga e il Tai-Chi.
2. ESERCIZIO TERAPEUTICO
Premessa: attività fisica e sedentarietà.I pazienti affetti da FM tendono ad essere altamente sedentari: bassi livelli di attività fisica contribuiscono a sviluppo, mantenimento ed esacerbazione dei sintomi in donne affette da FM; inoltre, la sedentarietà, costituisce un potenziale rischio globale per la salute poiché aumenta il rischio cardiovascolare per patologie gravi come ictus e infarti del miocardio.
Un recente lavoro di McLoughlin et al. indica che la maggior parte delle donne con FM risulta essere meno attiva rispetto ai soggetti sani di controllo di pari età e genere; un limite all’esercizio è rappresentato dalla refrattarietà all’esercizio, poiché i sintomi ne rendono lo svolgimento spesso difficoltoso. A causa della sintomatologia complessa questi pazienti non sono portati a svolgere attività con costanza e quindi a ricavarne i benefici correlati. Alla luce di questo, si comprende ancora meglio il ruolo educativo del fisioterapista e delle altre figure sanitarie, a partenza dal medico.
I benefici del movimento.L’Esercizio Terapeutico è definito come la sistematica e pianificata esecuzione di movimenti, posture ed attività fisiche” (definizione American Physical Therapy Association) intese a fornire al paziente i mezzi per prevenire, risolvere e mantenere potenziali problematiche e ottimizzare lo stato di salute generale.
Secondo le linee guida di pratica clinica, basate sull’evidenza, l’esercizio aerobico di bassa intensità supervisionato e l’allenamento di forza/resistenza sono altamente raccomandati per la gestione del dolore cronico, aspetto fondamentale nel paziente con FM. Questo perché produce numerosi effetti positivi sull’organismo, come le influenze sul sistema monoaminergico-serotoninergico e sull’attività del sistema nervoso autonomo, innescando i meccanismi di inibizione discendente del dolore e liberando le cosidette endorfine che, inoltre, producono miglioramenti anche sul tono dell’umore.
Uno studio di neuroimaging funzionale (fMRI) ha comparato i livelli di attività dei pazienti concludendo che vi erano delle relazioni importanti tra attività fisica, sedentaria e risposta nervosa agli stimoli dolorosi in diverse aree implicate nella modulazione centrale del dolore: in generale, l’attività fisica sembra stimolare positivamente, al contrario della sedentarietà, l’attività cerebrale durante la modulazione del dolore: soprattutto nei pazienti con FM, questo suggerisce che l’attività fisica è importante per la regolazione centrale del dolore.
L’esercizio fisico è in grado di aumentare la capacità di carico nei pazienti, aumentando la tolleranza al movimento e alle attività della vita quotidiana, ardua lotta che ogni giorno devono affrontare. Infatti, risulta di basilare importanza per interrompere il circolo vizioso dolore-inattività-dolore, che porta il paziente con FM a evitare di muoversi per paura, fittizia, di un possibile peggioramento del quadro clinico.
Inoltre, è stato dimostrato che l’esercizio produce notevoli miglioramenti sullo stato psico-emotivo associato alla depressione, sui disturbi neurocognitivi come deficit di attenzione e concentrazione e sui disturbi del sonno.
L’esercizio fisico lavora anche sul metabolismo cellulare e sulla capacità respiratoria del paziente, favorisce lo sviluppo della massa e della potenza muscolare e aumenta l’assorbimento di ossigeno all’interno dei tessuti migliorando quindi la microcircolazione e portando a ridurre sensibilmente le problematiche lamentate dal paziente di dolore cronico e affaticamento.
Idrokinesiterapia. L’idrokinesiterapia è l’insieme di movimenti attivi, passivi o attivi assistiti, che avvengono in acqua a scopo terapeutico. Uno studio particolarmente interessante sul controllo del dolore ha messo a confronto diversi tipi di esercizio aerobico (in palestra, in piscina e al domicilio) evidenziando la maggiore efficacia dell’esercizio in piscina rispetto agli altri. Con questo vorrei enfatizzare l’importanza di questa modalità, in quanto può essere la soluzione per quei pazienti particolarmente suscettibili, refrattari o rinunciatari all’esercizio o che presentano lesioni o sono in sovrappeso, poiché rispetto all’esercizio in palestra questo presenta una minore pressione idrostatica sulle articolazioni e un ridotto carico assiale sul tronco. Migliore può essere l’esito terapeutico se l’acqua fosse riscaldata, per gli effetti della temperatura sulle terminazioni dolorifiche e sul rilassamento muscolare indotto.
3. TERAPIA MANUALE ORTOPEDICA
La Terapia Manuale Ortopedica è una specializzazione della fisioterapia che prende in esame il trattamento dei disturbi muscoloscheletrici utilizzando tecniche che producono effetti su dolore, postura e rigidità. Alcuni studi affermano che le mobilitazioni articolari possono essere una buona modalità terapeutica nella gestione del dolore a breve termine. In particolare, pazienti fibromialgici che presentano lombalgia cronica possono beneficiare di manipolazioni vertebrali e di trattamenti miofasciali. La terapia manuale non dovrebbe esistere mai isolata, ma deve sempre essere abbinata agli altri tipi di terapia per incentivare ulteriormente la collaborazione del paziente e rendere l’aderenza al trattamento sempre più attiva anziché passiva. Anche il linfodrenaggio manuale sembra poter avere un effetto positivo, ma sempre a breve termine.
4. TERMOTERAPIA E BALNEOTERAPIA
Termoterapia. La termoterapia si basa sulle capacità dell’energia termica di trasmettersi da un corpo all’altro a scopo terapeutico. Questa può essere utilizzata per migliorare la microcircolazione locale, ed essere utilizzata come metodica di auto-trattamento dal paziente; il fisioterapista, quindi, potrebbe educare il paziente all’uso del calore (impacchi caldi umidi, cuscinetti termici, vasche idromassaggio, docce calde o bagni) sfruttando così il miglioramento del flusso ematico a livello locale, per combattere spasmi muscolari e rigidità. Viceversa, il fisioterapista potrebbe anche insegnare al paziente l’uso corretto del freddo (impacchi di ghiaccio, massaggio ghiacciato e bagni freddi) per anestetizzare le aree dolenti (TP) e rompere il ciclo del dolore.
Balneoterapia. La balneoterapia, che impiega bagni contenenti acque minerali termali a una temperatura intorno ai 34° C, forniti da soli o nell’ambito di terapie termali, includenti anche l’idrokinesiterapia, si è dimostrata maggiormente efficace rispetto ai gruppi di controllo su dolore, affaticabilità, rigidità, ansia e disturbi del sonno con mantenimento dei risultati per 3-6 mesi. La fangoterapia sembra migliorare e prolungare ulteriormente tali risultati. La terapia termale, quindi, potrebbe essere inserita nel trattamento riservato ai pazienti con FM. La terapia termale, nella gestione del paziente con FM, potrebbe essere considerata una buona opzione di trattamento.
5. PRATICHE MEDITATIVE
Le pratiche meditative come Yoga, Tai-Chi e Pilates, agendo sulle relazioni tra cervello, mente, corpo e comportamento e sui loro effetti sulla salute e sulla malattia, si sono dimostrate efficaci sul dolore cronico e su altri importanti sintomi della FM (come affaticamento, disturbi del sonno, depressione, ansia e disagio psico-sociale) in favore della qualità di vita e nella disabilità. Comuni in queste pratiche sono la consapevolezza posturale, i movimenti controllati del corpo, il rilassamento e le tecniche di respirazione. Nonostante l’indubbio beneficio che l’esercizio aerobico e, soprattutto, l’idrokinesiterapia e la balneoterapia apportano sulle funzioni mentali, in particolare sulla depressione, l’approccio riabilitativo ottimale per la FM è senza dubbio rappresentato dalle discipline meditative. Queste pratiche, sia quelle basate sulla concentrazione che quelle basate sul movimento, hanno poco o nessun impatto fisico, dunque risultano ben tollerabili anche dai pazienti con FM, permettendo loro di avere un ruolo attivo nel trattamento. Le pratiche meditative risultano maggiormente efficaci nel trattamento precoce dei sintomi, in quanto prevengono il circolo vizioso che s’instaura tra disabilità e stress psicologico associato al dolore cronico diffuso, che col tempo conduce a grave disabilità. La scelta dell’attività deve essere guidata dalle preferenze e delle aspettative dei pazienti. Chiaramente, come detto precedentemente, non è possibile gestire il problema senza seguire anche le altre indicazioni, poiché l’approccio deve essere multifattoriale.
6. TERAPIA VASCOLARE
Le terapie descritte hanno tutte una cosa in comune, la microcircolazione sanguigna. Terapia manuale, esercizio terapeutico, termoterapia, balneoterapia, massaggio, stretching, persino tutte le pratiche meditative, presentano come risultato finale, seppur percorrendo strade differenti, il miglioramento del metabolismo e della perfusione all’interno dei tessuti: se un tessuto riceve ossigeno e nutrimento e nel contempo si libera delle scorie derivanti dal metabolismo, risulta sano e in salute. Allo stesso tempo si può modificare la dieta, assumere integratori, modificare il proprio stile di vita, sottoporsi a tutte le terapie possibili ma, se le “tubature” presentano degli ingorghi, i risultati sicuramente saranno inferiori a quelli che si potrebbero ottenere lavorando con un sistema idraulico perfettamente funzionante (l’organismo) dove l’acqua (il sangue) scorre senza impedimenti. La terapia fisica vascolare sembra essere un buon modo per favorire la pulizia del sistema e ottenere così risultati terapeutici di qualità superiore, accorciando, inoltre, i tempi di recupero.
